Questionnaire cicatrices

Prénom

Nom

Date de naissance (xx/xx/xxxx)

Téléphone

Email

Age

Profession

Antécédents médicaux

Antécédents chirurgicaux

Contraception

oui

non

Si oui, depuis quelle date ?

Si cicatrices d'acné, date de début de l'acné

Date de guérison de l'acné

Antécédents de traitement par isotretinoïne

oui

non

Date

Traitements antérieurs effectués

Si cicatrice autre que d'acné, cause

Date

Traitement antérieur effectué

Comportement de la peau face au soleil

Ne bronze pas du tout

Bronze progressivement

Bronze vite

Pour toute demande merci de nous joindre des photos Face Profil et en gros plan

"Je certifie que les informations fournies sont complètes et m'engage à signaler toute modification de mon état de santé par la suite."

Fait le

Prénom

Nom