Questionnaire Consultation Esthétique

Questionnaire accueil dermatologie esthétique

Nous vous remercions de consacrer quelques minutes pour remplir ce questionnaire de bienvenue, confidentiel, destiné à votre médecin.
Ces informations lui permettront de mieux vous connaître et de personnaliser votre consultation.

Prénom

Nom

Date de naissance (xx/xx/xxxx)

Téléphone

Email

Profession

Comment avez-vous connu le Centre de la Femme ?

Si autre merci de préciser

Motif de la consultation de ce jour

Traitements médicaux en cours

Antécédents médicaux et chirurgicaux

Êtes-vous ménopausée

Oui

Non

Votre ménopause est-elle traitée ?

Oui

Non

Quel budget dédiez-vous à vos soins cosmétiques (crèmes, sérums,…) par an ?

Moins de 400 €

Entre 400 et 800 €

Plus de 800 €

Avez-vous déjà eu recours à des traitements esthétiques ?

Oui

Non

Si oui quel type de traitement ?

Si autre, merci de préciser

Indiquez les points que vous souhaitez améliorer

Plus précisément, les zones qui vous préoccupent

Si autre, merci de préciser

Quelles sont les caractéristiques de votre peau et les facteurs d'hygiène de vie ?
(0 = pas du tout • 1 = peu • 3 = moyen • 5 = beaucoup)

Exposition au tabac

Quantité de sport

Qualité du sommeil

Exposition soleil/UV

Pb. d'acné

Pb. de cheveux gras

Souhaiteriez-vous avoir d'autres informations sur :

Traitement des rides

Injections de toxine botulique (rides et hypersudation des aisselles)

Injections de produits de comblement

Rajeunissement du regard (poches, cernes, paupières tombantes)

Amélioration de l'ovale du visage

Restauration des volumes (pommettes, joues creuses, cernes, tempes, dessin des lèvres)

Remuscler certaines zones du corps

-

Coolsculpting (traitement des amas graisseux par cryolipolyse)

Radiofréquence (tonification des tissus)

Rougeurs

Taches pigmentaires brunes

Epilation

Acné, cicatrices, vergetures

Merci de relire attentivement vos réponses avant de valider, ce questionnaire vous engage vis-à-vis de votre praticien.

Êtes-vous vacciné pour la COVID ?

Oui

Non

Combien de vaccinations ?

0

1

2

3

Date de votre dernière injection

"Je certifie que les informations fournies sont complètes et m'engage à signaler toute modification de mon état de santé par la suite."

Fait le

Prénom

Nom

Questionnaire accueil dermatologie esthétique

Nous vous remercions de consacrer quelques minutes pour remplir ce questionnaire de bienvenue, confidentiel, destiné à votre médecin. Ces informations lui permettront de mieux vous connaître et de personnaliser votre consultation.

Quelles sont les caractéristiques de votre peau et les facteurs d'hygiène de vie ? (0 = pas du tout • 1 = peu • 3 = moyen • 5 = beaucoup)

Merci de relire attentivement vos réponses avant de valider, ce questionnaire vous engage vis-à-vis de votre praticien.

Nous vous remercions de consacrer quelques minutes pour remplir ce questionnaire de bienvenue, confidentiel, destiné à votre médecin.
Ces informations lui permettront de mieux vous connaître et de personnaliser votre consultation.

Quelles sont les caractéristiques de votre peau et les facteurs d'hygiène de vie ?
(0 = pas du tout • 1 = peu • 3 = moyen • 5 = beaucoup)