Questionnaire Consultation Pathologie vulvaire

Questionnaire dermatologie pathologie vulvaire

Nous vous remercions de consacrer quelques minutes pour remplir ce questionnaire de bienvenue, confidentiel, destiné à votre médecin.
Ces informations lui permettront de mieux vous connaître et de personnaliser votre consultation.

Prénom

Nom

Date de naissance (xx/xx/xxxx)

Téléphone

Email

Date de votre consultation au Centre de la Femme

Nom du médecin qui vous a orienté vers nous

Ville

VOS ANTECEDENTS

Quels sont vos antécédents médicaux ?

Quels sont vos antécédents chirurgicaux ?

Quels sont vos antécédents obstétricaux (grossesse, interruption de grossesse) ?

Quel a été votre mode d'accouchement (voie basse, césarienne) ?

Quelle est la date de votre dernier frottis ?

Etait-il normal ?

Oui

Non

Etes-vous ménopausée ?

Oui

Non

Depuis quand ?

Comment votre ménaupose est-elle traitée ?

Avez-vous une contraception ?

Oui

Non

Si oui, laquelle ?

Etes-vous suivie par un gynécologue ?

Oui

Non

Si oui, merci d'indiquer son nom et la ville

VOS SYMPTOMES

A quelle date la ou les douleur(s) sont elles apparues

La douleur est-elle :

Permanente

Par crise

La douleur varie-t-elle :

Pendant la journée

Pendant la nuit

Selon les positions

Non concernée

Avez-vous des démangeaisons :

Avez-vous des brûlures :

Avez-vous des pincements :

Avez-vous des décharges électriques :

Avez-vous des douleurs aux rapports :

Avez-vous mal d'un seul côté de la vulve ou des deux :

Un seul

Les deux

Ressentez-vous une irradiation de la douleur dans les fesses :

Avez-vous des démangeaisons jusqu'à l'anus :

LES TRAITEMENTS EFFECTUES

Avez-vous eu des prélèvements vulvo-vaginaux pour résoudre votre problème vulvaire :

Jamais

1 fois

Plusieurs fois

Avez-vous essayé un médicament pour votre résoudre votre problème vulvaire ?

Je n'ai pas pris de médicament

J'ai pris le médicament ci-dessous

Nom du médicament

Date d'utilisation

Durée d'utilisation

Avez-vous essayé une crème pour votre résoudre votre problème vulvaire ?

Je n'ai pas pris de crème

J'ai pris la crème ci-dessous

Nom de la crème

Date d'utilisation

Durée d'utilisation

Quels ont été les différents praticiens qui sont intervenus pour traiter votre problème ?

Merci de relire attentivement vos réponses avant de valider, ce questionnaire vous engage vis-à-vis de votre praticien.

"Je certifie que les informations fournies sont complètes et m'engage à signaler toute modification de mon état de santé par la suite."

Fait le