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Questionnaire Epilation
Questionnaire épilation
Nous vous remercions de consacrer quelques minutes pour remplir ce questionnaire de bienvenue, confidentiel, destiné à votre médecin.
Avec l’ensemble de ces éléments de bilan, nous serons à même de vous orienter au mieux vers : épilation électrique ou épilation laser.
Prénom
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Nom
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Date de naissance (xx/xx/xxxx)
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Téléphone
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Email
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Age
*
Profession
Antécédents médicaux
*
Antécédents chirurgicaux
*
Contraception
oui
non
Si oui, depuis quelle date ?
Règles régulières
oui
non
Surpoids
oui
non
Couleur de la peau
Claire
Mate
Noire
Couleur des cheveux à l'âge de 2/3 ans
Blond
Châtain clair
Châtain foncé
Brun
Roux
Couleur des yeux
Marron
Bleu
Vert
Noir
Gris
Antécédents familiaux de pilosité du visage
Méthodes épilatoires utilisées jusqu'ici
Nous vous remercions de joindre des photos de bonne qualité : Face / Profil / Cou et des photos en gros plan sur les poils.
Dans tous les cas, il faut bien entendre que l’épilation du visage, quelle que soit la méthode n’est jamais définitive. Des séances d’entretiens sont toujours nécessaires et les risques cicatriciels et d’hyper pigmentation post inflammatoire sont majorés avec l’épilation électrique.
Merci de relire attentivement vos réponses avant de valider, ce questionnaire vous engage vis-à-vis de votre praticien.
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"Je certifie que les informations fournies sont complètes et m'engage à signaler toute modification de mon état de santé par la suite."
Fait le
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Prénom
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Nom
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Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.
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