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Questionnaire Silhouette
Questionnaire silhouette
Nous vous remercions de consacrer quelques minutes pour remplir ce questionnaire de bienvenue, confidentiel, destiné à votre médecin.
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Antécédents chirurgicaux
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Quel sport pratiquez-vous ?
Temps consacré au sport par semaine
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Je ne pratique pas de sport
Avez-vous des prothèses métalliques ou dispositifs chirurgicaux ?
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Prothèse métallique
Pacemaker
Autre dispositif
Je n'ai pas de dispositifs chirurgicaux
Quel aspects de votre silhouette souhaitez-vous améliorer ?
Vous êtes gênée par :
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Morphologie globale
Bourrelets du ventre
Poignées d'amour
Ailes d'ange (bourrelets sous le soutien gorge)
Culotte de cheval
Genou
Fesses
Face interne des cuisses
Double menton
Seins (hommes)
Perte de tonus cutané
Perte de tonus musculaire
Je n'ai pas de gêne particulière
Vous voulez agir préventivement sur :
*
Fesses tombantes
Relâchement des bras
Relâchement des abdominaux
Relâchement du périnée
Je ne souhaite pas agir préventivement sur ces zones
Merci de relire attentivement vos réponses avant de valider, ce questionnaire vous engage vis-à-vis de votre praticien.
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"Je certifie que les informations fournies sont complètes et m'engage à signaler toute modification de mon état de santé par la suite."
Fait le
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